1. Номер
   
2. ФИО
   
3. Наименование подразделения
   
4. Должность, профессия
   
5. Дата предыдущего присвоения
   
6. Дата присвоения
   
7. Подпись проверяемого
   
8. Подпись проверяющего

Форма журнала соответствует форме, установленной Межотраслевыми правилами по охране труда персонала при непосредственной эксплуатации электрических установок (ПОТ РМ-016-2001), согласованными Федерацией Независимых Профсоюзов, Госэнергонадзором и Минэнерго Российской Федерации № 109/123 от 2000 г.

Все записи в журнале должны вестись аккуратно, без исправлений, желательно одними чернилами.
Записи в журнале проводит должностное лицо, отданное приказом по предприятию как его руководитель (начальник), прошедший аттестацию (обучение) по охране труда.
Страницы журнала прошнуровываются, пронумеровываются, оставшаяся часть шнура приклеивается к последней странице частью листа бумаги, на котором указывается количество страниц, все скрепляется печатью организации и подписывается ответственным должностным лицом ведущим учет журналов.
Журналы должны регистрироваться, иметь свой инвентарный номер;
После полного заполнения журнала он сдается ответственному лицу и получает взамен новый. Срок хранения журнала 45 лет.