1. Дата
   
2. Фамилия, имя, отчество инструктируемого
   
3. Год рождения
   
4. Профессия, должность инструктируемого
   
5. Наименование производственного подразделения, в которое направляется инструктируемый
   
6. Фамилия, инициалы, должность инструктора
   
7. Подпись инструктора
   
8. Подпись инструктируемого

Соответствует ГОСТ 12.0.004-90 (1999) «Организация обучения безопасности труда»

Все записи в журнале должны вестись аккуратно, без исправлений, желательно одними чернилами.
Записи в журнале проводит должностное лицо, отданное приказом по предприятию как его руководитель (начальник), прошедший аттестацию (обучение) по охране труда.
Страницы журнала прошнуровываются, пронумеровываются, оставшаяся часть шнура приклеивается к последней странице частью листа бумаги, на котором указывается количество страниц, все скрепляется печатью организации и подписывается ответственным должностным лицом ведущим учет журналов.
Журналы должны регистрироваться, иметь свой инвентарный номер;
После полного заполнения журнала он сдается ответственному лицу и получает взамен новый. Срок хранения журнала 45 лет.